第348章 这个电话太值得了

陆仁说得没错，这里不是普通病例讨论。

患者血压还在下降，心电监护上的室早越来越多。

现在每多争论一分钟，都可能错过最后的抢救机会。

程时咏皱眉道：“可……如果能成功，这又是一个很经典的介入病例……”

陆仁笑了笑：“老师，先把患者救回来吧，至于方案是谁提的，现在不重要。”

程时咏看着他，心里一时有些复杂。

如果是其他年轻医生遇到这种机会，恐怕早就站出来了。

这么多教授都没有办法。

只要他的方案成功，一夜之间就能在整个介入组出名。

可陆仁没有！

他很清楚自己现在的身份，也知道怎样才能让这套方案最快通过。

把方案交给自己的导师。

让程时咏出面，这是最合适的选择。

同时，这也是一份很重的信任。

一旦方案失败，程时咏承担的压力最大。

陆仁愿意把思路交给他，也是在相信他能够完成。

程时咏迟疑了几秒，最终点头：“好，不过手术结束以后，这件事要说清楚。”

“老师，以后再说。”陆仁看向监护仪，“现在没时间了。”

……

“血压70/43mmHg！”

护士的声音再次响起。

程时咏没有继续犹豫，他快步走到最前面。

“主任。”

黄鹏正转过头。

“有方案？”

“有一个。”

程时咏直接走到屏幕旁边。

“继续正向已经不行了，现在唯一的机会，是从右冠建立逆向通路。”

高海峰刚从手术间退到控制区。

听见这句话，他皱了一下眉。

“右冠中段有重度狭窄，间隔支也很弯。”

“我知道。”程时咏说道，“所以先处理右冠，IABP支持下，先用导丝通过右冠病变。小球囊预扩，必要时快速植入支架，稳定右冠血流。然后通过第二间隔支进入前降支远端，利用现在已经形成的正向假道，完成逆向连接。”

黄鹏正眼神一变。

“你想做反向CART？”

“改良反向CART。”程时咏说道，“正向空间已经存在，不需要继续扩大，只在IVUS定位下，用小球囊低压建立一个有限连接区，逆向导丝进入正向假道以后，再进入左冠指引导管完成外化，有了连续轨道，就能从远端真腔开始扩张，最后用支架覆盖夹层入口。”

控制室里安静了下来。

所有人都在快速分析这套方案。

心外科主任先开口：“听着有可行性，但是风险很高。”

“是。”程时咏没有否认，“但是继续正向，已经没有机会，现在转外科，时间不够，这是目前唯一能够快速恢复前降支血流的办法。”

高海峰看着现场的两组造影图。

他没有因为原来的方案失败，就反对程时咏。

相反，他很快找出了关键问题。

“右冠要是先放支架，必须保证间隔支开口不受影响。”

“对。”程时咏点点头。“支架落点要避开主要供血侧支，右冠只处理限制器械通过的那一段，不需要去追求完整血运重建。”

任雪锋也走到屏幕前。

他刚才注意到了陆仁和程时咏在讨论，这时候也出声道：“这条比上午那条更弯，但连续性还在，我觉得可以试。”

一名老教授问道：“正向假道已经形成血肿，再扩球囊，会不会让血肿继续向近端延伸？”

“所以只用小球囊，低压，短时间。”程时咏解释道，“连接位置不能选在近端，应该放在闭塞段中间偏远的位置，避开已经向近端扩展的血肿。”

这些话，正是陆仁刚才告诉他的！

黄鹏正看了一眼患者的血压。

升压药还在增加，但是血压仍旧维持不住。

心电图上的ST段抬高越来越明显……

没有时间了！

“还有没有其他方案？”黄鹏正转头看向其他人。

没人说话。

以目前的情况来看，除了程时咏说出的这条路，确实没有更好的办法。

黄鹏正深吸了一口气：“行吧，先按照刚才程时咏说的来，马上上IABP。”

“程时咏，你来主刀，任雪锋第一助手，高海峰负责IVUS和器械选择。心外科继续准备，麻醉科和体外循环随时待命。”

说完，他又看向程时咏。

“这台手术交给你了。”

程时咏点头：“一定尽力！”

没有人敢在这个时候说一定成功。

能够做的，只是把每一步做好。

……

程时咏转身进入手术间。

经过陆仁身边时，他脚步停了一下。

两个人没有说话，只是短暂对视了一眼。

陆仁轻轻点头。

程时咏也点了一下头。

这就够了！

……

IABP很快从股动脉置入。

球囊开始工作以后，患者的舒张压有所提高。

血压勉强维持在85/40mmHg左右。

虽然仍然不稳定，却为后续操作争取了一点时间。

右冠指引导管到位，导丝进入右冠远端。

右冠中段病变虽然严重，却没有完全闭塞。

导丝通过得还算顺利，小球囊快速预扩。

血管腔稍微打开以后，任雪锋立刻报出影像变化。

“前向血流改善，间隔支显影还在。”

程时咏没有急着放支架。

他重新评估器械能否通过，微导管到达右冠病变处时，仍然受到明显阻力。

“放支架。”程时咏作出决定。

一枚较短的药物支架送到右冠中段。

位置反复确认，支架远端避开主要间隔支开口。

释放，后扩张，再次造影。

右冠血流明显改善！

两条向前降支远端供血的间隔支，也比刚才显示得更加清楚。

“通路有了！”任雪锋说道。

可所有人都知道，真正困难的部分，现在才开始！

……

微导管沿右冠进入。

柔软导丝进入第二间隔支。

第一个弯，很顺利地通过。

第二个弯处，导丝前端停了下来。

程时咏没有用力，他轻轻转动扭矩器。

导丝向前走了一毫米，又退了回来。

他重新调整导丝方向。

右前斜角度下，原本重叠的血管被分开。

第二个弯后面，果然还有一个向下的小转折。

导丝沿着转折进入，微导管慢慢跟进。

整个过程很慢。

监护仪上的每一次报警，都让人心里发紧。

患者血压在80-90mmHg之间波动，升压药和IABP勉强维持着循环。

导丝终于从间隔支出来，进入前降支远端。

“到远端真腔了。”

任雪锋的声音里多了一点激动。

逆向导丝向闭塞段推进，前几毫米比较顺利。

进入闭塞段以后，阻力开始增加。

程时咏重新更换导丝。

微导管提供支撑，逆向导丝一点点向近端移动。

屏幕上，正向假道内保留的标记导丝，和逆向导丝之间的距离越来越近。

十毫米。

七毫米。

五毫米。

然后停住……

两根导丝看起来已经很近。

实际上，它们仍然不在同一个空间。

“IVUS定位连接区。”

高海峰把IVUS探头送到近端。

由于夹层和血肿的存在，影像比上午更加复杂。

真腔被压缩，假道扩张，钙化斑块位于两者之间！

高海峰反复回撤两次，才找到一个相对合适的位置。

“好，就这里。”程时咏说道。

闭塞段中间偏远处，钙化不算最重，距离近端血肿也有一段距离。

正向小球囊沿标记导丝进入假道。

球囊很小，只进行低压扩张。

第一次扩张以后，逆向导丝尝试进入，仍旧没有成功。

“再偏近端两毫米。”任雪锋提醒了一句。

小球囊调整，第二次扩张。

逆向导丝前端向前走了一小段，却又弹了回来。

患者血压突然下降到70mmHg，室性早搏再次增多！

“不能拖了。”高海峰说道。

程时咏没有回应，他的额头上已经全是汗，铅衣里面的手术服也湿了。

他重新调整逆向导丝的弯度，微导管向前跟进半毫米。

“第三次！”

小球囊低压扩张。

扩张结束的一瞬间，程时咏轻轻旋转导丝。

前端进入连接区，遇到阻力。

再转一次，导丝突然松开，它没有向血管外侧偏，而是顺着正向建立的空间，向近端前进了一小段。

“进去了！”任雪锋最先喊了出来。

逆向导丝进入正向假道。

还差最后一步！

让它进入左冠指引导管。

程时咏继续向前送，导丝前端在近端血肿区域发生了一次偏转。

他停下来，重新调整。

第二次前进。

导丝从正向假道进入近端真腔，随后出现在左冠指引导管内。

“抓住！”

圈套器已经准备好。

导丝被捕获，长导丝完成外化。

从右冠开始，经过间隔支、前降支远端、闭塞段和近端血管……

一条完整的器械轨道终于建立起来了！

……

观摩区里响起一阵压抑不住的呼吸声。

但仍旧没有人放松下来，因为血流仍然没有恢复。

“球囊！”

小球囊沿外化导丝进入前降支远端。

从远端开始，逐步向近端扩张。

第一次扩张以后，前降支出现了一点微弱血流。

虽然很慢，却让患者心电图上的ST段不再继续升高。

“血压八十八，五十六。”护士报出新的数据。

“继续。”

第二枚球囊进入。

闭塞段逐

步打开，近端钙化病变扩张不充分，球囊中央出现明显腰征。

“老任，不能硬顶，慢些！”程时咏说道，“换刻痕球囊来。”

刻痕球囊进入病变。

逐步加压，这个过程不快，但每一步都在控制范围内。

再次造影时，前降支终于恢复了连续血流！

对角支重新显影。

患者胸痛也开始减轻。

“胸口没刚才那么疼了。”患者躺在手术台上，声音依然虚弱。

这句话却让所有人都松了一口气。

接下来是支架植入了。

支架远端落点选择在相对正常的真腔段。

近端覆盖夹层入口和受压区域。

第一枚支架释放。

第二枚支架和前一枚少量重叠，继续覆盖近端长段钙化病变。

经过了后扩张和IVUS复查，远端支架贴壁尚可，近端局部仍有膨胀不充分。

程时咏重新选择球囊。

再次后扩张！

最终，支架面积达到可以接受的范围。

夹层入口被完全封住，内膜下血肿没有继续扩大。

最后一次造影开始。

造影剂进入左冠，前降支近段血流顺畅，中段闭塞已经开通。

远端血管逐渐显影，一直到达心尖！

对角支血流恢复，没有造影剂外渗，也没有新的夹层！

“前降支血流三级。”

任雪锋报出了结果。

“血压一百零六，六十八，心率八十二，室早明显减少。”

监护仪上，ST段也开始慢慢回落。

……

随着任雪锋的话音一落，整个导管室安静了刹那。

紧接着，观摩区里响起了一阵掌声。

这一次，没人压着声音。

患者从突然出现夹层，到血压下降，再到正向导丝无法进入真腔。

所有人都以为局面已经无法挽回。

外科手术室甚至已经开始准备。

可程时咏用一条风险很高，却又是当时唯一可行的逆向路线，重新建立了前降支血流。

力挽狂澜，手术成功了！

黄鹏正长长吐出一口气：“真是扶大夏之将倾啊！”

心外科主任也重新坐了下来。

高海峰站在手术台旁，低头看了一眼最后的造影图，神色有些落寞。

“老程。”任雪锋转过头看向程时咏，“今天这一台，算你救回来的。”

程时咏的手还放在操作台上。

他没有马上接话，过了片刻，他才说道：“是大家一起做的。”

只有程时咏自己知道。

真正把控这台手术的人，现在还站在控制室最后面。

程时咏抬起头，隔着玻璃看向陆仁。

陆仁轻轻笑了一下。

程时咏心里的那点兴奋，在这一刻反而慢慢沉了下来。

林建东送到他手里的，不只是一个有天赋的学生，也不是一个会看论文、会做实验的年轻人。

这个叫陆仁的学生，真的能够在最危险的时候，找到别人没有看见的那条路。

而且，他愿意把这份荣誉，让给自己！

……

手术结束以后，患者被送往监护病房。

IABP暂时保留，心内科、麻醉科和心外科继续参与术后监护。

黄鹏正安排专人向家属说明情况。

门外等待的人听说血管已经成功开通，紧绷的神情终于松了下来。

导管室内，护士开始清点器械。

高海峰先走到程时咏身边：“老程，刚才那套方案，你什么时候想出来的？”

程时咏动作微微一停：“看见正向血肿以后想到的。”

“这么快？”

“情况急，没时间慢慢想。”

高海峰一笑：“你们组，今天上午做完那台逆向CTO，晚上又来一台，看来以后科里复杂闭塞病变，都要先找你会诊了。”

任雪锋站在旁边，没有说话。

别人没注意到，但是他刚才看得很清楚。

在程时咏提出方案以前，陆仁曾经靠过去和他说了几句话。

任雪锋却刚好站在能看见两人的位置。

他走进控制室的时候，陆仁正在把刚才每一步的时间记录下来。

IABP置入时间、右冠支架释放时间，还有逆向导丝进入间隔支时间。

“记得挺细啊。”任雪锋站到他身边。

陆仁抬起头：“后面复盘要用。”

“是该复盘。”

任雪锋点了点头，看向手术间里的程时咏，又重新看向陆仁。

“刚才老程那个方案……”

他说到一半，停了下来，陆仁神情没有变化，只是淡淡道：“老师做得很好。”

任雪锋看着他，忽然笑了一下。

“行，你不想说，我就不问。不过下次再有这种方案，别只告诉你老师，也可以提前和我说一声。”

陆仁也笑了：“任老师，您不是把我叫过来学习的吗？”

任雪锋脸上的笑容僵了一下。

打电话时，他确实是这么说的。

不过他转念一想，今天打的这个电话很值得啊！